KESEHATAN REPRODUKSI

EPIDEMIOLOGI DALAM KEBIDANAN

SCREENING CA. MAMMAE

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

     Mungkin dulu kanker payudara merupakan penyakit momok yang sangat menakutkan dan mematikan bagi kaum perempuan dan masyarakat pada umumnya,kenapa?.Kanker payudara identik dengan perempuan artinya perempuanlah yang cenderung memiliki resiko tinggi terkena kanker payudara dibandingkan pria karena adanya perubahan hormon estrogen dan progesteron yang dimilikinya.Dan resiko kanker payudarapun juga dimiliki oleh seseorang yang memiliki garis keturunan riwayat kanker atau pernah terkena kanker payudara.

    

    Namun sekarang kanker payudara tidak perlu menjadi suatu yang menakutkan atau merisaukan bagi kaum perempuan dan masyarakat pada umumnya jikalau perempuan lebih memperhatikan kesehatan payudara mereka dengan kesadaran akan pentingnya melakukan deteksi dini kanker payudara.

     Departemen Kesehatan RI mencatat sesuai dengan data dari profil kesehatan Indonesia pada tahun 2008, bahwa kanker payudara menduduki urutan pertama dari sepuluh penyakit kanker pada pasien rawat inap di rumah sakit selama periode 2004-2007.Begitu pula dengan Global Burden of Cancer juga mencatat bahwa rasio kasus kanker payudara mencapai angka 26 per 100 ribu perempuan.Dan yang paling ironisnya adalah hasil survei dari Yayasan Kesehatan Payudara Jakarta tahun 2005 menunjukkan 80 persen masyarakat tidak tahu pentingnya pemeriksaan payudara secara dini.Maka tidak heran bila hasil penelitian dan survei menjadikan kanker payudara termasuk jenis penyakit kanker dengan jumlah penderita terbanyak di dunia,bahkan menjadi kematian nomor lima terbesar di dunia.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa itu kanker payudara ?

2. Bagaimana cara pelaksanaan screening?

3. Siapa saja sasaran dalam screening?

4. Bagaimana tata cara pelaksanaan screening?

5. Apa saja tes diagnostic yang dapat dilakukan?

6. Bagaimana tindak lanjut dari hasil evaluasi?

1.3 Tujuan

         

              Tujuan dari penulisan makalah ini yaitu agar mahasiswa kebidanan mengetahui tentang screening kanker payudara, sehingga kedepannya dapat melakukan tata cara yang harus dilakukan untuk melakukan screening kanker payudara yang mungkin dapat terjadi di suatu kelompok masyarakat.

1.4 Metode Penulisan

            Metode penulisan makalah ini menggunakan metode kepustakaan yang menggambil referensi makalah dari buku dan perpustakaan.

1.5 Sistematika Penulisan

LEMBAR JUDUL

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI:

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

1.2 Rumusan Masalah

1.3 Tujuan

1.4 Metode Penulisan

1.5 Sistematika Penulisan

BAB II ISI

2.1 Teori Kanker Payudara

2.2 Cara Melakukan screening

2.3 Sasaran dalam pelaksanaan screening

2.4 Tata cara atau ceklis dalam pelaksanaan screening

2.5 Tes diagnostic yang dapat dilakukan dalan screening

2.6 Laporan dan tindak lanjut screening

BAB III PENUTUP

3.1 Simpulan

3.2 Saran

DAFTAR PUSTAKA

BAB II

ISI

2.1 Teori Kanker Payudara

2.1.1 Pengertian Kanker Payudara

      Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Selain itu, kanker payudara (Carcinoma mammae) didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD) dengan kode nomor 17.

Anatomi Payudara Wanita

Kanker payudara adalah suatu penyakit dimana sel-sel ganas terbentuk pada jaringan payudara. Mari kita pelajari struktur anatomi payudara normal.

         Payudara wanita terdiri dari kelenjar yang membuat air susu ibu (disebut lobulus), saluran kecil yang membawa susu dari lobulus ke puting (disebut duktus), lemak dan jaringan ikatnya, pembuluh darah, dan kelenjar getah bening. Sebagian besar kanker payudara bermula pada sel-sel yang melapisi duktus (kanker duktal), beberapa bermula di lobulus (kanker lobular), dan sebagian kecil bermula di jaringan lain.

Sistem Getah Bening

           Sistem getah bening adalah salah satu cara utama kanker payudara menyebar. Sel-sel kanker payudara dapat memasuki pembuluh limfe dan mulai tumbuh di kelenjar getah bening. Jika sel-sel kanker payudara telah mencapai pembuluh getah bening di ketiak (node axilaris), tandanya adalah pembengkakan kelenjar getah bening di ketiak. Bila ini terjadi maka kemungkinan besar sel-sel kanker juga masuk ke aliran darah dan menyebar ke organ tubuh lainnya. Hal ini dapat mempengaruhi opsi pengobatan kanker dari dokter

2.1.2 Patofisiologi

         Beberapa jenis kanker payudara sering menunjukkan disregulasi hormon HGF dan onkogen Met, serta ekspresi berlebih enzim PTK-6.

2.1.3 Transformasi

           Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi.

• Fase inisiasi

          Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebutkarsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. Bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.

Progesteron, sebuah hormon yang menginduksi ductal side-branching pada kelenjar payudara dan lobualveologenesis pada sel epitelial payudara, diperkirakan berperan sebagai aktivator lintasantumorigenesis pada sel payudara yang diinduksi oleh karsinogen. Progestin akan menginduksi transkripsi regulator siklus sel berupa siklin D1 untuk disekresi sel epitelial. Sekresi dapat ditingkatkan sekitar 5 hingga 7 kali lipat dengan stimulasi hormon estrogen,oleh karena estrogen merupakan hormon yang mengaktivasi ekspresi pencerap progesteron pada sel epitelial.[5]Selain itu, progesteron juga menginduksi sekresi kalsitonin sel luminal dan morfogenesis kelenjar.

• Fase promosi

           Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. Karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen).

• Fase metastasis

         Metastasis menuju ke tulang merupakan hal yang kerap terjadi pada kanker payudara, beberapa diantaranya disertai komplikasi lain seperti simtoma hiperkalsemia, pathological fractures atauspinal cord compression.[7] Metastasis demikian bersifat osteolitik, yang berarti bahwa osteoklas hasil induksi sel kanker merupakan mediator osteolisis dan mempengaruhi diferensiasi dan aktivitas osteoblas serta osteoklas lain hingga meningkatkan resorpsi tulang.

            Tulang merupakan jaringan unik yang terbuat dari matriks protein yang mengandung kalsium dengan kristal hydroxyappatite sehingga mekanisme yang biasa digunakan oleh sel kanker untuk membuat ruang pada matriks ekstraselular dengan penggunaan enzim metaloproteinase matriks tidaklah efektif. Oleh sebab itu, resorpsi tulang yang memungkinkan invasi neoplastik terjadi akibat interaksi antara sel kanker payudara dengan sel endotelial yang dimediasi oleh ekspresi VEGF.[7] VEGF merupakan mitogen angiogenik positif yang bereaksi dengan sel endotelial. Tanpa faktor angiogenik negatif seperti angiostatin, sel endotelial yang berinteraksi dengan VEGF sel kanker melalui pencerap VEGFR-1 dan VEGFR-2, akan meluruhkan matriks ekstraselular, bermigrasi dan membentuk tubulus.

2.1.4 Klasifikasi

             Terdapat beberapa jenis sel kanker yang dapat terkultur pada kanker payudara, yaitu sel MCF-7, sel T-47D, sel MDA-MB-231, sel MB-MDA-468, sel BT-20 dan sel BT-549. Ada beberapa jenis kanker payudara, tetapi yang paling sering adalah dua jenis: ductal carcionoma danlobular carcinoma. Ductal carcinoma adalah kanker yang muncul di ductus atau jaringan pipa yang mengangkut susu di dalam payudara. Lobular carcinoma adalah kanker yang terdapat di lobulus atau kelenjar pembuat susu. Kanker yang tidak menyebar di luar ductus atau lobulus disebut in-situyang artinya “di tempat”. Bila sudah menyebar maka disebut invasif atau infiltratif.

Ductal Carcinoma

            Pada ductal carcinoma in-situ kanker hanya berada di sepanjang saluran ASI. Pada stadium ini, hampir 100% penderita kanker masih bisa disembuhkan. Cara termudah untuk mengidentifikasi ductal carcinoma in- situ adalah dengan mamogram secara berkala/tahunan. Anda juga bisa memeriksanya sendiri dengan teknik yang disebut SADARI (memeriksa payudara sendiri).

Bila dibiarkan, ductal carcinoma akhirnya menyebar ke jaringan sekitarnya. Dinding saluran ASI akhirnya menipis dan pecah, lalu kanker pun menyebar. Penyebaran bisa terbatas di sekitar asal kanker, tetapi dapat juga ke seluruh tubuh (bermetastase) melalui sirkulasi darah. Penyebaran terutama ke kelenjar limfa di ketiak dan organ lainnya seperti tulang, liver dan paru-paru. Sekitar 70% kanker payudara adalah ductal carcinoma invasif.

Lobular Carcinoma

            Pada lobular carcinoma in- situ (disebut juga lobular neoplasia), kanker masih belum menembus dinding lobulus. Lobular carcinoma invasif berpotensi metastase dan menyebar ke bagian tubuh lainnya, dimulai dari jaringan lemak payudara. Sekitar 10-15% kanker payudara adalah lobular carcinoma invasif. Kanker jenis ini tidak selalu menimbulkan benjolan, tetapi hanya membuat jaringan yang terkena menebal sehingga dapat sulit terdeteksi.

Penyakit Paget

             Jenis kanker payudara yang paling jarang adalah kanker puting susu, dikenal sebagai penyakit Paget. Penyebaran kanker ini dimulai dari ductus dan menyebar ke kulit di sekeliling puting dan areola (lingkaran hitam di sekeliling puting). Kulit di sekeliling puting seringkali terasa kasar, berbintik, memerah dan mengeluarkan darah. Pasien akan merasa gatal dan panas.

2.1.5 Histopatologi

                Berdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara diklasifikasikan sebagai berikut:

1. Non-invasif karsinoma

• Non-invasif duktal karsinoma
•  Lobular karsinoma in situ

2.Invasif karsinoma

• Invasif duktal karsinoma
• Papilobular karsinoma
• Solid-tubular karsinoma
• Scirrhous karsinoma
• Special types
• Mucinous karsinoma
• Medulare karsinoma
•  Invasif lobular karsinoma
• Adenoid cystic karsinoma
•  karsinoma sel squamos
• karsinoma sel spindel
• Apocrin karsinoma
• Karsinoma dengan metaplasia kartilago atau osseus metaplasia
• Tubular karsinoma
• Sekretori karsinoma
• Lainnya

3. Paget's Disease

2.1.6 Stadium

      Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat lain. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak. Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen , USG, dan bila memungkinkan dengan CT scan,scintigrafi, dll. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistem TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer dari World Health Organization)/AJCC (American Joint Committee On cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons).

2.1.7 Sistem TNM

   

           TNM merupakan singkatan dari "T" yaitu tumor size atau ukuran tumor , "N" yaitu node atau kelenjar getah bening regional dan "M" yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut:

• T (tumor size), ukuran tumor:

    T 0: tidak ditemukan tumor primer

    T 1: ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang

    T 2: ukuran tumor diameter antara 2-5 cm

    T 3: ukuran tumor diameter > 5 cm

   T 4: ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada              keduanya, dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama

• N (node), kelenjar getah bening regional (kgb):

   N 0: tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak/aksilla

   N 1: ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan

   N 2: ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan

   N 3: ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb di mammary interna di dekat tulang sternum

• M (metastasis), penyebaran jauh:

   M x: metastasis jauh belum dapat dinilai

   M 0: tidak terdapat metastasis jauh

   M 1: terdapat metastasis jauh

Setelah masing-masing faktor T, N, dan M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut:

Stadium 0: T0 N0 M0

Stadium 1: T1 N0 M0

Stadium II A: T0 N1 M0/T1 N1 M0/T2 N0 M0

Stadium II B: T2 N1 M0 / T3 N0 M0

Stadium III A: T0 N2 M0/T1 N2 M0/T2 N2 M0/T3 N1 M0/T2 N2 M0

Stadium III B: T4 N0 M0/T4 N1 M0/T4 N2 M0

Stadium III C: Tiap T N3 M0

Stadium IV: Tiap T-Tiap N-M1

2.1.8 Genetik

• Array-mikro DNA

           Array-mikro DNA merupakan suatu metode yang diawali dengan membandingkan sel normal dengan sel kanker dan melihat perbedaan yang terjadi pada ekspresi genetik antara dua jenis sel. Walaupun perbedaan ekspresi genetik tersebut belum tentu menunjukkan ciri khas onkogen sel kanker, namun beberapa grup periset mempertimbangkan bahwa beberapa grup/kluster genmempunyai kecenderungan untuk meninggalkan jejak genetik pada sel lain hingga terjadi ekspresi genetik yang sama, yang disebut profil genetik. Dengan demikian, dinamika fungsional gen dangenom dapat diamati seperti proses transkripsi mRNA, identifikasi domain pengikat dari protein asam nukleat, analisis single-nucleotide polymorphism.

Sejumlah profil genetik telah diajukan oleh berbagai pihak, beberapa diantaranya adalah:

 Profil genetik dari American Society of Clinical Oncology yang menawarkan klasifikasi berdasarkan CA 15.3, CA 27.29, CEA, pencerap estrogen, pencerap progesteron, pencerap faktor pertumbuhan epidermal-2, aktivator plasminogen urokinase, penghambat aktivator plasminogen 1.[9] Penggunaan kategori berikut sebagai dasar diagnosa juga dianggap belum cukup;DNA/ploiditas dengan penggunaan sitometri, p53, cathepsin D, siklin E, multiparameter assays tertentu, deteksi metastasis-mikro pada sumsum tulang dan kadar sel tumor dalam sirkulasi darah.

 Profil genetik yang disebut normal breast-like, basal, luminal A, luminal B, dan ERBB2+.

 Subtipe berdasarkan ESR1/ERBB2 dengan profil ESR1+/ERBB2-, ESR1-/ERBB2-, dan ERBB2+.

2.1.9 Profil intrinsik Perou-Sørlie

         Dari sudut pandang histologi, sel tumor payudara merupakan jaringan kompleks yang terdiri dari berbagai jenis sel selain sel kanker. Untuk mendapatkan profil genetik dari sebuah tumor, perlu diketahui ekspresi genetik khas dari tiap sel yang merupakan hasil transkripsi kluster gen tertentu, kemudian dicari kesamaan kluster pada sel lain dari jenis yang berbeda.

1. Pada profil intrinsik, ditemukan 8 kluster genetik yang merupakan variasi sel-sel tertentu yang terdapat di dalam tumor.Sel endotelial. Sebuah kluster gen merupakan ciri khas ekspresi genetik sel endotelial, seperti CD34,    CD31, faktor von Willebrand, baik sel endotelial dari kultur HUVEC maupun HMVEC.
2.  Sel stromal. Ekspresi protein dari sel stromal merupakan kluster genetik yang teridentifikasi terlebih dahulu dan meliputi beberapa isomer kolagen
3.  Sel payudara normal maupun yang kaya akan adiposa dengan kluster genetik meliputi fatty-acid binding protein 4 dan PPAR
4. Sel B, meninggalkan jejak genetik seperti ekspresi gen berupa protein imunoglobulin saat melakukan infiltrasi dan memberikan variasi pada kluster genetik seperti yang terjadi pada ekspresi sel RPMI-8226 dari kultur mieloma multipel.
5. Sel T juga meninggalkan jejak genetik yang menjadi indikasi aktivitas infiltrasi. Sebuah kluster geneteik meliputi kluster diferensiasi CD3 dan 2 subunit pencerap sel T ditemukan pada sel MOLT-4 dari kultur leukimia.
6.  Makrofaga. Sebuah kluster genetik yang nampaknya merupakan ciri khas makrofaga/monosit adalah ekspresi CD68, acid phosphatase 5, chitinase dan lysozyme.

               Terdapat dua jenis sel epitelial pada kelenjar ini, yaitu sel basal atau sel mioepitelial, dan sel epitelial luminal. Banyak gen yang hanya dimiliki oleh salah satu jenis sel ini dan jarang ditemukan gen yang dimiliki oleh kedua sel. Kluster genetik sel basal meliputi keratin-5, keratin-17, integrin-4 dan laminin. Sedangkan kluster genetik sel luminal meliputi faktor transkripsi yang berkaitan dengan pencerap estrogen seperti GATA-binding protein-3, X-box binding protein-1 dan hepatocyte nuclear factor-3.

2.1.10 Lintasan onkogenik

Klasifikasi menurut lintasan onkogenik terbagi menjadi 4 subtipe yang disebut :

•  luminal A yang disertai ekspresi pencerap hormon, baik estrogen, progesteron maupun keduanya, dan tanpa ekspresi HER-2 (bahasa Inggris: human epidermal growth factor receptor 2). Pada subtipe luminal A, terjadi ekspresi berlebihan protein yang berperan dalam lintasan metabolisme asam lemak dan lintasan transduksi sinyal selular yang menggunakan steroid, khususnya melalui ekspresi pencerap estrogen.
• luminal B dengan pencerap hormon +, HER-2 +.
• triple negative dengan pencerap hormon -, HER-2 -.
• HER-2 over-expressing dengan pengecerap hormon -, HER-2 +.

      Berdasarkan klasifikasi ini, hasil sampling dari 2.544 kasus yang terjadi di Amerika, 73% didapati mengidap subtipe luminal A, 12% penderita luminal B, 11% adalah kanker triple negative dan 4% merupakan jenis HER-2 over-expressing.[13]

Beberapa ahli lain menambahkan subtipe seperti;

• basal-like dengan ekspresi berlebih protein yang berperan pada proliferasi dan diferensiasi sel, lintasan p21 dan transduksi sinyal dalam siklus sel pada checkpoint antara fase G1 dan fase S.
•  basal A dengan lintasan ETS dan gen BRCA1.
• basal B dengan lintasan sel mesenkimal dan/atau sel punca/sel progenitor

2.1.11 Gejala klinis

Gejala klinis kanker payudara dapat berupa

• Benjolan pada payudara

         Umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-mula kecil, semakin lama akan semakin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu.

• Erosi atau eksema puting susu

         Kulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke dalam (retraksi), berwarna merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi oedema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau d'orange), mengkerut, atau timbul borok (ulkus) pada payudara. Borok itu semakin lama akan semakin besar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah. Ciri-ciri lainnya antara lain:

1. Pendarahan pada puting susu.
2. Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul apabila tumor sudah besar, sudah timbul borok, atau bila sudah muncul metastase ke tulang-tulang.Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh (Handoyo, 1990).

Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria operbilitas Heagensen sebagai berikut:

• terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara);adanya nodul satelit pada kulit payudara;

          kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa;

          terdapat model parasternal;

          terdapat nodul supraklavikula;

          adanya edema lengan;

          adanya metastase jauh;

          serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema kulit, kulit terfiksasi       pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5 cm, dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain.

• Keluarnya cairan (Nipple discharge)

        Nipple discharge adalah keluarnya cairan dari puting susu secara spontan dan tidak normal. Cairan yang keluar disebut normal apabila terjadi pada wanita yang hamil, menyusui dan pemakai pil kontrasepsi. Seorang wanita harus waspada apabila dari puting susu keluar cairan berdarah cairan encer dengan warna merah atau coklat, keluar sendiri tanpa harus memijit puting susu, berlangsung terus menerus, hanya pada satu payudara (unilateral), dan cairan selain air susu.

2.1.12 Faktor-faktor penyebab

• Faktor risiko

             Menurut Moningkey dan Kodim, penyebab spesifik kanker payudara masih belum diketahui, tetapi terdapat banyak faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh terhadap terjadinya kanker payudara diantaranya:

1. Faktor reproduksi: Karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara adalah nuliparitas, menarche pada umur muda, menopause pada umur lebih tua, dan kehamilan pertama pada umur tua. Risiko utama kanker payudara adalah bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan kanker payudara. Secara anatomi dan fungsional, payudara akan mengalami atrofi dengan bertambahnya umur. Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum menopause sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh sebelum terjadinya perubahan klinis.
2. Penggunaan hormon: Hormon estrogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara. Laporan dari Harvard School of Public Health menyatakan bahwa terdapat peningkatan kanker payudara yang signifikan pada para pengguna terapi estrogen replacement. Suatu metaanalisis menyatakan bahwa walaupun tidak terdapat risiko kanker payudara pada pengguna kontrasepsi oral, wanita yang menggunakan obat ini untuk waktu yang lama mempunyai risiko tinggi untuk mengalami kanker payudara sebelum menopause. Sel-sel yang sensitive terhadap rangsangan hormonal mungkin mengalami perubahan degenerasi jinak atau menjadi ganas.
3.  Penyakit fibrokistik: Pada wanita dengan adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada peningkatan risiko terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma, risiko sedikit meningkat 1,5 sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik, risiko meningkat hingga 5 kali.
4. Obesitas: Terdapat hubungan yang positif antara berat badan dan bentuk tubuh dengan kanker payudara pada wanita pasca menopause. Variasi terhadap kekerapan kanker ini di negara-negara Barat dan bukan Barat serta perubahan kekerapan sesudah migrasi menunjukkan bahwa terdapat pengaruh diet terhadap terjadinya keganasan ini.
5. Konsumsi lemak: Konsumsi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Willet dkk. melakukan studi prospektif selama 8 tahun tentang konsumsi lemak dan serat dalam hubungannya dengan risiko kanker payudara pada wanita umur 34 sampai 59 tahun.
6.  Radiasi: Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan terjadinya risiko kanker payudara. Dari beberapa penelitian yang dilakukan disimpulkan bahwa risiko kanker radiasi berhubungan secara linier dengan dosis dan umur saat terjadinya eksposur.
7. Riwayat keluarga dan faktor genetik: Riwayat keluarga merupakan komponen yang penting dalam riwayat penderita yang akan dilaksanakan skrining untuk kanker payudara. Terdapat peningkatan risiko keganasan pada wanita yang keluarganya menderita kanker payudara. Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu. Apabila terdapat BRCA 1, yaitu suatu gen kerentanan terhadap kanker payudara, probabilitas untuk terjadi kanker payudara sebesar 60% pada umur 50 tahun dan sebesar 85% pada umur 70 tahun. Faktor Usia sangat berpengaruh -> sekitar 60% kanker payudara terjadi di usia 60 tahun. Resiko terbesar usia 75 tahun.

• Faktor Genetik

         Kanker peyudara dapat terjadi karena adanya beberapa faktor genetik yang diturunkan dari orangtua kepada anaknya. Faktor genetik yang dimaksud adalah adanya mutasi pada beberapa gen yang berperan penting dalam pembentukan kanker payudara gen yang dimaksud adalah beberapa gen yang bersifat onkogen dan gen yang bersifat mensupresi tumor.

  

         Gen pensupresi tumor yang berperan penting dalam pembentukan kanker payudara diantaranya adalah gen BRCA1 dan gen BRCA2.

2.1.13 Pengobatan kanker

      

          Ada beberapa pengobatan kanker payudara yang penerapannya banyak tergantung pada stadium klinik penyakit (Tjindarbumi, 1994), yaitu:

• Mastektomi

       Mastektomi adalah operasi pengangkatan payudara. Ada 3 jenis mastektomi (Hirshaut & Pressman, 1992):

1. Modified Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara, jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga, serta benjolan di sekitar ketiak.
2. Total (Simple) Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara saja, tetapi bukan kelenjar di ketiak.
3. Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan sebagian dari payudara. Biasanya disebut lumpectomy, yaitu pengangkatan hanya pada jaringan yang mengandung sel kanker, bukan seluruh payudara. Operasi ini selalu diikuti dengan pemberian radioterapi. Biasanya lumpectomy direkomendasikan pada pasien yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya di pinggir payudara.

• Radiasi

          Penyinaran/radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi (Denton, 1996). Efek pengobatan ini tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi.

• Kemoterapi

          Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker atau sitokina dalam bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker melalui mekanismekemotaksis. Tidak hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh tubuh (Denton, 1996). Efek dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi.

• Lintasan metabolisme

              Asam bifosfonat merupakan senyawa penghambat aktivitas osteoklas dan resorpsi tulang yang sering digunakan untuk melawan osteoporosis yang diinduksi oleh ovarian suppression, hiperkalsemia dan kelainan metabolisme tulang, menunjukkan efektivitas untuk menurunkan metastasis sel kanker payudara menuju tulang. Walaupun pada umumnya asupan asam bifosfonat dapat ditoleransi tubuh, penggunaan dalam jangka panjang dapat menimbulkan efek samping seperti osteonekrosis dan turunnya fungsi ginjal.

        CT dapat menginduksi sel kanker payudara untuk memproduksi cAMP dan menghambat perkembangan sel kanker. Molekul cAMP tersebut terbentuk dari ekspresi pencerap CT yang terhubung adenylate cyclase oleh paling tidak satu buah guanine nucleotide-binding protein. Respon cAMP terhadap CT dapat menurun ketika sel terinkubasi senyawa mitogenik berupa 17beta-estradiol dan EGF; dan meningkat seiring inkubasi senyawa penghambat pertumbuhan seperti tamoxifen dan 1,25(OH)2D3; serta oligonukleotida dan proto-onkogen c-myc. Namun penggunaantamoxifen meningkatkan risiko terjadi polip endometrial, hiperplasia dan kanker, melalui mekanisme adrenomedulin.

             Respon berupa produksi cAMP yang kuat, tidak ditemukan pada senyawa selain CT. Senyawa efektor adenylate cyclase seperti forskolin dan senyawa beta-adrenergic receptor agonist sepertiisoproterenol hanya menghasilkan sedikit produksi cAMP.

Pada sel MDA-MB-231, CT akan menginduksi fosforilasi c-Raf pada serina posisi ke 259 melalui lintasan protein kinase A dan menyebabkan terhambatnya fosforilasi ERK1/2 yang diperlukan bagi kelangsungan hidup sel MDA-MB-231,[21] dan menghambat ekspresi mRNA uPA yang diperlukan sel MDA-MB-231 untuk invasi dan metastasis.Walaupun demikian kalsitonin tidak mempunyai efek yang signifan untuk menghambat proliferasi sel MCF-7. Apoptosis sel MDA-MB-231 juga diinduksi oleh asam lipoat yang menghambat fosforilasi Akt dan mRNA AKT, aktivitasBcl-2 dan protein Bax, MMP-9 dan MMP-2,[23] serta meningkatkan aktivitas kaspase-3.

2.1.14 Strategi pencegahan

         Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa

• Pencegahan primer

         Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor risiko terkena kanker payudara.[25]

• Pencegahan sekunder

         Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain:

1. Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey.
2. Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun.
3. Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun.

        Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%

• Pencegahan tertier

       Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif.

2.2 Cara Melakukan screening

             Istilah screening ini adalah mengacu pada serangkaian test dan pemeriksaan yang digunakan untuk menemukan penyakit kanker payudara. Tujuan skrining adalah untuk mendeksi sedini mungkin kanker payudara sebelum mereka mulai menimbulkan gejala. Semakin dini kanker payudara ditemukan, maka semakin besar peluang keberhasilan pengobatan.

Deteksi dini kanker payudara pada wanita dapat dilakukan dengan :

• Mamografi: Wanita berusia 40 dan lebih tua harus menjalani pemeriksaan mamografi setiap tahun dan harus tetap melakukannya selama kesehatan mereka baik.
• Uji Payudara Klinis (UPK): Perempuan berusia 20 hingga 30-an tahun harus menjalani uji payudara klinis (UPK) sebagai bagian dari general check up regular oleh ahli kesehatan, setidaknya setiap 3 tahun sekali. Setelah usia 40 tahun, CBE disarankan dilakukan setiap tahun. Sebaiknya dilakukan sesaat sebelum mamografi dilakukan. UPK ini merupakan pelengkap mamografi dan merupakan kesempatan untuk berdiskusi dengan dokternya tentang perubahan pada dada mereka, uji deteksi dini, dan faktor-faktor lain dalam sejarah wanita yang mungkin bisa meningkatkan resiko kanker payudara.
• Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI): SADARI sangat dianjurkan bagi para wanita, mulai usia 20-an. Segera periksa ke dokter jika Anda melihat perubahan ini pada payudara: sebuah benjolan/pembengkakan, iritasi kulit, nyeri pada puting susu atau puting melesek ke dalam, puting susu atau kulit payudara berwarna kemerahan atau bersisik, atau pengeluaran cairan/darah (bukan ASI) dari payudara.

          Wanita berisiko tinggi (lebih dari 20% resiko seumur hidup) harus mendapatkan pemeriksaan MRI dan mamografi setiap tahun. Wanita dengan tingkat resiko moderat (15-20% resiko seumur hidup) harus mendiskusikan dengan dokternya tentang tambahan pemeriksaan MRI pada mamografi tahunan mereka. Pemeriksaan MRI tahunan tidak disarankan bagi wanita dengan resiko kanker kurang dari 15%.

• Wanita beresiko tinggi adalah mereka yang:

1.  diketahui memiliki mutasi gen BRCA1 atau BRCA2
2. memiliki kerabat dekat (orang tua, saudara, adik atau anak) dengan mutasi gen BRCA1 atau BRCA2, namun belum melakukan uji genetik sendiri
3. pernah menjalani terapi radiasi di dada ketika mereka berusia antara 10-30 tahun
4. memiliki sindrom Li-Fraumeni, sindrom Cowden, atau sindrom Bannayan-Riley-Ruvalcaba, atau memiliki kerabat tingkat pertama dengan salah satu sindrom diatas

• Wanita dengan resiko moderat termasuk mereka yang:

1.  memiliki riwayat pribadi kanker payudara, duktal karsinoma in situ (DCIS), lobular karsinoma in situ (LCIS), atipikal duktus hiperplasia (ADH), atau atipikal lobular hiperplasia (ALH)
2. memiliki payudara yang sangat padat atau tidak merata payudara padat ketika dilihat oleh mammogram

2.3 Sasaran dalam pelaksanaan screening

         Sasaran dalam screening ini adalah para remaja yang sudah menstruasi, wanita usia subur, wanita menopause. Rata- rata semua wanita yang sudah memasuki masa reproduksi merupakan sasaran dalam pelaksanaan screening.

2.4 Tata cara atau ceklis dalam pelaksanaan screening

2.2.1 Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI)

           Pada wanita normal, wanita yang berusia diatas umur 20 tahun amat disarankan untuk melakukan SADARI setiap tiga bulan. Berikut ini adalah langkah-langkah dalam melakukan SADARI:

Langkah 1: Mulai dengan melihat payudara anda di cermin dengan posisi pundak tegap dan kedua tangan di pinggang.

Anda harus melihat:

1.  payudara, dari ukuran, bentuk, dan warna yang biasa anda ketahui.
2. payudara denganbentuk sempurna tanpa perubahan bentuk dan pembengkakan.

Jika anda melihat perubahan berikut ini, segera anda ke dokter untuk berkonsultasi :

1.  kulit mengkerut, terjadi lipatan, ada tonjolan
2.  puting berubah posisi biasanya seperti tertarik ke dalam.
3. Kemerahan, nyeri, ruam-ruam, atau bengkak.

Langkah 2: Sekarang, angkat tangan anda dan amati jika ada perubahan-perubahan yang telah disebut pada langkah pertama.

Langkah 3: Saat anda bercermin, anda cermati apakah ada cairan yang keluar dari kedua putting (baik itu cairan bening, seperti susu, berwarna kuning, atau bercampur darah).

Langkah 4: Berikutnya, rasakan payudara anda dengan cara berbaring. Gunakan pijatan pelan namun mantap (tapi bukan keras) dengan tiga ujung anda (telunjuk, tengah, dan manis). Jaga posisi ujung jari datar terhadap permukaan payudara. Gunakan gerakan memutar, Pijat seluruh payudara anda dari atas sampai bawah, kiri kanan, dari tulang pundak sampai bagian atas perut dan dari ketiak sampai belahan payudara. Anda juga dapat membuat gerak naik turun. Gunakan pijatan ringan untuk kulit dan jaringan tepat dibawah kulit, pijatan sedang untuk bagian tengah payudara, dan pijatan kuat untuk jaringan bagian dalam. Saat anda mencapai jaringan bagian dalam, anda harus dapat merasakan tulang iga anda.

HASIL SADARI YANG PERLU DICURIGAI

       Tanda paling umum kanker payudara adalah benjolan atau massa baru. Benjolan yang tidak menyakitkan, keras, dan memiliki batas tepi tidak merata lebih cenderung kanker. Tetapi beberapa kanker lunak, lembut, dan bulat. Jadi, penting untuk segera memeriksakan diri ke dokter bila Anda menemukan sesuatu gejala yang tidak biasa di payudara Anda.

Tanda-tanda lain dari kanker payudara adalah sebagai berikut:

 Bengkak pada seluruh atau sebagian payudara

 Kulit iritasi

 Payudara terasa nyeri

 Puting susu nyeri atau putting melesak ke dalam

 Kulit pada payudara atau putting susu berwarna : kemerahan, kulit bersisik, atau menebal

 Keluarnya cairan/darah dari puting (selain ASI)

         Kadang-kadang kanker payudara dapat menyebar ke kelenjar getah bening di bawah lengan dan menyebabkan benjolan atau pembengkakan di daerah ketiak, bahkan sebelum tumor/benjolan pada payudara jelas terlihat/teraba.

            Segera periksa ke dokter jika Anda mengalami tanda-tanda diatas. Biasanya selain pemeriksaan fisik dan mamografi, dokter Anda mungkin perlu melakukan beberapa tes lagi, seperti di bawah ini :

• Tes Imaging Kanker Payudara

          USG Payudara: USG menggunakan gelombang suara. Gema gelombang suara diambil oleh komputer untuk membuat gambar/imaging organ tubuh di layar komputer. USG adalah tes yang baik digunakan bersamaan dengan mammografi. USG membantu membedakan antara kista dan massa padat pada payudara.

        Ductogram (juga disebut galactogram): Ini adalah jenis X-ray khusus yang kadang-kadang digunakan untuk menemukan penyebab keluarnya cairan dari puting. Sebuah tabung plastik sangat tipis ditempatkan ke pembukaan duktus di puting. Bahan pewarna kemudian disuntikkan untuk melihat tampilan duktus pada gambar X-ray. Ini membantu mendeteksi adanya tumor dalam saluran. Biasanya cairan juga diuji untuk meneliti ada/tidaknya sel-sel kanker.

• Biopsi

        Biopsi dilakukan ketika tes lainnya memberikan indikasi kuat bahwa Anda terkena kanker payudara. Biopsi ada beberapa jenis:

• 1. Biopsi aspirasi jarum halus (fine needle aspiration biopsy): Cairan/jaringan dikeluarkan dari benjolan lewat jarum halus untuk kemudian diteliti dibawah mikroskop oleh ahli patologi.

        Jika biopsi ini tidak memberi jawaban yang jelas, atau dokter Anda masih belum yakin, biopsi kedua atau berbagai jenis biopsi mungkin diperlukan.    

• 2. Biopsi jarum inti (Core Needle Biopsy): JARUM yang digunakan untuk tes ini LEBIH BESAR daripada biopsi jarum halus. Hal ini digunakan untuk mengangkat satu atau lebih jaringan inti. Biopsi ini dilakukan dengan anestesi lokal pada pasien.
• 3. Stereotactic biopsi: dilakukan sebagai prosedur rawat jalan. Tidak memerlukan jahitan, dan hanya ada sedikit jaringan parut. Metode ini biasanya mengangkat lebih banyak jaringan dari biopsi jarum inti.
• 4. Bedah biopsy (open biopsy): Kadang-kadang diperlukan operasi untuk mengangkat semua atau sebagian benjolan sehingga dapat dilihat di bawah mikroskop. Seluruh massa serta beberapa jaringan normal di sekitarnya dapat diambil keluar. Hal ini dapat dilakukan sambil rawat jalan dan menggunakan anestesi lokal.

       Jaringan yang telah diangkat melalui biopsi akan diperiksa di laboratorium oleh ahli patologi untuk melihat apakah itu jinak (bukan kanker) atau kanker. Jika tidak kanker, maka tidak ada perlakuan yang lebih diperlukan. Jika kanker, biopsi dapat membantu untuk memberitahu jenis kanker dan menunjukkan apakah kankernya invasif atau tidak.

2.5 Tes diagnostic yang dapat dilakukan dalan screening

            Dari 500 wanita yang berdomisili di kota F, setelah melakukan SADARI secara massal, ditemukan 5 orang dengan hasil tes positif (+) menderita penyakit kanker payudara, 25 orang dengan hasil positif (+) namun tidak sakit. Serta 470 orang dengan hasil tes negative (-) dan tidak sakit. Tidak ada yang hasil tes negative (-) dan terdiagnosa sakit.

2.6 Laporan dan tindak lanjut screening

a) Laporan

• Sensitivitas: a/a+b=5/15=33%
•  Spesivisitas: d/b+d=460/470=97%
• Proporsi negative semu : c/a+c =25/30=83%
• Proporsi positif semu :b/b+d = 10/470=2 %
• Nilai kecermatan positif : a/a+c = 5/30=16 %
• Nilai kecermatan negative : d/c+d=460/485=94 %
• Fals negative: 100-94=6%
•  Fals positif : 100-16 = 84 %

b) Tindak Lanjut

         Pada penderita yang dengan hasil positif menderita kanker payudara yang berjumlah 5 orang akan dilakukan pemeriksaan lebih lanjut . Tes Imaging Kanker Payudara

o USG Payudara

o Ductogram (juga disebut galactogram)

o Biopsi

o Biopsi jarum inti (Core Needle Biopsy)

o Stereotactic biopsi

o Bedah biopsy (open biopsy)

BAB III

PENUTUP

3.1 Simpulan

        Kesimpulan Kanker payudara merupakan salah satu penyakit degenerative yang endemic pada wanita hampir diseluruh dunia yang disebabkan oleh berbagai macam factor,diantaranya faktor lifestyle dan gizi. Setiap orang di dunia ini memiliki resiko untuk terkena kanker payudara, walaupun wanita lebih berresiko daripada laki-laki. Oleh karena itu, sangat diperlukan pencegahan dini dimulai dari diri sendiri dengan SADARI, memperbaiki pola makan/gizi dan gaya hidup/lifestyle. Karena menurut penelitian World Cancer Research Fund (WCRF), memperbaiki gizi dan lifestyle dapat mencegah kanker payudara hingga 42%

3.2 Saran

       Dari pembahasan yang telah diuraikan diatas, penulis memberi saran agarsetiap wanita dan laki-laki hendaknya menjaga kesehatan dengan mengurangi ataumenjauhi factor resiko yang bisa menyebabkan kanker payudara danmenjaga/memperbaiki pola makan/gizi serta gaya hidup. Pencegahan hendaknyadilakukan sejak dini, sebab kebanyakan kanker payudara berkembang dalam jangkawaktu yang lama, dan sering kali terlambat dideteksi karena jarang munculnya gejalapada stadium awal. Dalam proses promotif, preventif dan protektif ini hendaknya adakerjasama antara individu, keluarga, masyarakat, dan pemerintah serta komponenlainnya demi menurunkan prevalensi di Indonesia mengingat kemungkinan keciluntuk sembuh total jika sudah terkena penyakit ini.

Kanker mamma merupakan masalah kesehatan yang kini masih melanda kaum wanita oleh karena itu perlu peran serta semua pihak yang terkait dengan masalah ini. Dunia kesehatan khususnya bidan harus dapat mengatasi masalah ini agar penyakit ini tidak terus meningkat.

DAFTAR PUSTAKA

Sutarisa. 2005. Pendidikan Kesehatan Sederhana. Mitra Cendikia Press. Jakarta

American Cancer Society. 2010. Breast Cancer. http://www.cancer.org. Diakses pada tanggal 1 Oktober 2010.

ational Cancer Institute. 2009. What You Need To Know About Breast Cancer. http://www.cancer.gov. Diakses pada tanggal 29 September 2010.

Petrakis, Nocholas L., Ernster, Virginia., King, Mary-Claire. 1982. Cancer Epidemiology and Prevention. Canada : W.B. Saunders Compan.

Sastrawinata, Prof. Sulaiman (1983). Obstetri Fisiologi. Penerbit : Percetakan/Penerbitan ELEMAN. Bandung.

Syaifudin, Drs. H. (2006). Anatomi Fisiologi untuk Mahasiswa Keperawatan. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Wiknjosastro, Prof. dr. Hanifa (2007). Ilmu Kebidanan. Penerbit Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohadjo, Jakarta